Plastische Chirurgie bei Gynäkomastie

Gynäkomastie ist ein Zustand, der oft mit verheerenden sozialen und emotionalen Traumata ver-bunden ist. Sechzig Prozent der Männer weltweit haben einen gewissen Grad an Gynäkomastie. Es gibt eine Reihe von Faktoren, die Gynäkomastie verursachen können. Im Allgemeinen ist Gynäkomastie kein ernstes Problem, aber für die Betroffenen meist schwer zu verkraften. Männer und Jungen mit Gynäkomastie haben manchmal Schmerzen in der Brust häufig begleitet von starken Schamgefühlen.

Symptome

Anzeichen und Symptome der Gynäkomastie sind:

• Geschwollene Brustdrüsengewebe

• Brustspannen

Wann zum Arzt Suchen Sie Ihren Arzt auf, wenn Sie:

• Schwellung
• Schmerz
• Druckschmerz oder
• Mamillensekretion in einer oder in beiden Brüsten bemerken

Oft verschwindet die Gynäkomastie ohne weitere Behandlung innerhalb von 2 Jahren von selbst. Bei Weiterbestehen können medikamentöse Therapien oder ein plastischer chirurgischer Eingriff helfen.

Chirurgische Therapie

Die Ziele des OP-Managements bei Gynäkomastie sind a) die Wiederherstellung der Kontur einer normalen männlichen Brust und b) die Korrektur von deformierten Brustwarzen und Areolae (Warzenhöfe). Die chirurgischen Optionen für Patienten mit Gynäkomastie sind (1) die Mastektomie-assistierte Fettabsaugung, (2) die Mastektomie1, oder (3) eine Kombination aus den zwei erstge- nannten Techniken. Die meisten Patienten gewinnen den maximalen Nutzen aus Option (3), dem kombinierten Ansatz.

Die chirurgische Resektion (subkutane Mastektomie)Die Wahl der Operationstechnik hängt von der Wahrscheinlichkeit eines postoperativen Haut- überschusses ab. Es werden verschiedene Einschnitte zur subkutanen Mastektomie einer männlichen Brust beschrieben. Die häufigste Methode ist der intraareola Schnitt nach Webster. Der Webster Schnitt erstreckt sich entlang des Umfangs der Brustwarze innerhalb des pigmentierten Abschnitts. Die Länge des Schnitts variiert je nach der spezifischen Anatomie des Patienten. Indem das Brustdrüsengewebe eine größere Dichte als Fettgewebe aufweist ist für eine Fettabsaugung nicht zugänglich.

Der transaxilläre Einschnitt wird wegen seines Vorteils, wenig sichtbare Narben an der Brustwand zu hinterlassen, empfohlen, hat jedoch den Nachteil, dass sich bei dieser Technik die Drüsen-Resektion chirurgisch schwieriger gestaltet und häufig unvollständig erfolgt. Zusätzlich verringert sich die Wahrscheinlichkeit für eine komplikationsfreie Wundheilung.

Bei mittelstarker bis starker Gynäkomastie kann eine 2-Schritt-Chirurgie die Option der Wahl sein. Zur Herstellung einer männlichen Brustkontur wird In einer ersten Sitzung nach Durchführung des Webster-Schnitts alles überschüssiges Drüsen-, Fett- und Bindegewebe entfernt. Die zweite Sitzung wird 4 -6 Monate später durchgeführt, nachdem die Blutversorgung von unten wiederhergestellt ist, wodurch dann die Durchführung einer periareolaren Donut Mastopexie möglich ist. Der Vorteil dieser Technik ist der relativ kurze Einschnitt rund um den Brustwarze-Areola-Komplex.

In Fällen einer schweren Gynäkomastie kann eine Hautresektion bei gleichzeitiger Umsetzung der Nippel notwendig sein. Die häufigste Technik dabei ist die Letterman-Technik. Nachdem die Haut reseziert ist, wird der Nippel-Areola-Komplex superior gedreht und medial auf einem einzigen dermalen Pedikel basiert.

Manchmal, bei Vorliegen einer massiven Gynäkomastie, kann eine En-bloc-Resektion der überschüssigen Haut und des überschüssigen Brustgewebes samt freier Nippel-Transplantation durchgeführt werden, aber solche Fälle sind äußerst ungewöhnlich. Bei dieser von Bostwick beschriebenen Operationstechnik wird der Mamillen-Areola-Komplex zu Beginn der Operation abgetragen, es erfolgt eine laterale sowie inferiore Geweberesektion mit nachfolgender Verbindung des medialen und lateralen Segmentes im Sinne einer umgekehrt T-förmigen Narbe. Nach Deepithialisierung2 der Empfängerregion wird der Mamillen-AreolaKomplex frei transplantiert. Diese Methode findet vor allem bei Gigantomastie mit massiver Ptosis (Herabhängen, Absinken) und hohem Risiko von Durchblutungsstörungen des Mamillen-Areola-Komplexes Verwendung. Nachteilig bei dieser Methode sind postoperative Stillunfähigkeit (Frauen) sowie häufig mangelnde Formbarkeit.

Einschnitt für die minimal invasive Chirurgie GynäkomastieMinimal-invasive chirurgische Verfahren bei Gynäkomastie haben an Beliebtheit gewonnen. Die so genannte Pull-Through-Technik von Moreslli ist im Jahre 1996 beschrieben und später von Hammond et al, Bracaglia et al und Lista und Ahmad  weiter verbessert worden. Dabei wird zunächst ein sehr kleiner Einschnitt (ca. 5mm) entlang des Areola-Randes durchgeführt gefolgt von einer Fettabsaugung. Danach wird das überschüssige Drüsengewebe von der darüber liegenden Brustwarze gelöst und durch den kleinen Einschnitt heraus gezogen. Der große Vorteil dieser Technik ist die kleinere Inzision. Diese Technik wird ausschließlich bei sorgfältig ausgewählten Patienten verwendet.

Präoperativ sollte der Chirurg den Schnitt skizzieren und die Dicke und Tiefe des zu entfernenden Fett-und Brustgewebes abschätzen. Die Fettabsaugung wird nach der Infiltration einer sogenannten Tumeszenz-Lösung durchgeführt. Die chirurgische Dissektion, die nach der Fettabsaugung erfolgt, erstreckt sich bis zur Bindegewebshülle (Faszie) des großen Brustmuskels (m. pectoralis major). Fett-und Drüsengewebe werden en bloc aus der Pektoralisfaszie herausgeschnitten. Die Hämostase (Blutstillung) wird mit einem Bovie Elektrokauterisierungsinstrument erreicht. Zur Verhinderung von postoperativen Blutergüssen kann ein Katheder eingesetzt werden, jedoch mit der Verwendung einer Epinephrin haltigen Tumeszenz-Lösung ist dies nur selten erforderlich.

Fettabsaugung-assistierte MastektomieTeimourian und Pearlman haben in den 1980er Jahren als erste die Fettabsaugung mit chirurgischer Resektion eingeführt. Vor kurzem hat die Einführung der Ultraschall-Liposuktion die Ergebnisse der Gynäkomastie Korrektur deutlich verbessert. Bei Fettabsaugung-assistierter Mastektomie verringert sich die Gefahr des Auftretens

• unzureichender Blutversorgung,
• einer Deformation der Nippel,
• der sogenannten Untertassen-Entstellung sowie
• einer Warzenhof Nekrose.

Darüber hinaus treten postoperative Komplikationen (z.B. Blutungen, Infektionen, Hämatome, Serom oder Nekrosen) mit dieser Technik weniger häufig auf als bei der offenen chirurgischen Resektion. Allerdings ist die Fettabsaugung-assistierte Mastektomie nicht wirksam zur Korrektur von Drüsen-Gynäkomastie. Daher müssen die Fett- und Drüsengewebskomponenten der Brust vor einem chirurgischen Eingriff genauestens beurteilen werden. Nur wenige Patienten können mit einer Fettabsaugung alleine ausreichend behandelt werden.

1 Man unterscheidet:

• (Subkutane) Mastektomie bezeichnet die Entfernung des Brustdrüsenkörpers ohne Haut, Mamille und Warzenhof. Es resultiert bei Frauen, sofern keine Brustrekonstruktion erfolgt, eine männliche Brust.
• Einfache Mastektomie bezeichnet: die Entfernung der Brust einschließlich einer Hautspindel mit der Mamille, des Fettgewebes und der Faszie des großen Brustmuskels.
• Modifiziert radikale Mastektomie beinhaltet zusätzlich zur einfachen Ablatio die Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle und wird vor allem bei der Brustkrebserkrankung angewandt.
• Radikale Mastektomie (syn. Rotter-Halsted-Operation) umfasst zusätzlich noch eine Entfernung des großen Brustmuskels. Diese Operationstechnik wird heute fast nicht mehr angewandt.
• Reduktionsmastektomie (syn. Reduktionsplastik) ist eine kosmetische Operation zur Verkleinerung einer oder beider Brüste.

Eine Mastektomie aus kosmetischen Gründen wird vor allem bei großen Brüsten, nie aber bei bösartigen Tumoren, häufig in zwei Operationen aufgeteilt, die im Abstand von sechs bis zwölf Monaten durchgeführt werden. Häufig sind meist kleine Korrekturen notwendig. Die Krankenhausverweildauer beträgt zwischen drei und zehn Tagen.

2 Chirurgische Maßnahme, bei welcher die oberste Hautschicht (Epidermis) von der darunterliegenden Hautschicht (Lederhaut – Dermis) getrennt wird. Hautdeepithelialisierungen werden in der Ästhetischen Chirurgie dann durchgeführt, wenn Haut mit der darunterliegenden Fettschicht unter die Haut verlagert werden soll (Lappenplastik, Gewebeverlagerungen). Deepithelialisieren ist deshalb notwendig, weil sich die Epidermis konstant erneuert und die abgestoßenen oberflächlichen Epidermiszellen, wenn sie unter der Haut liegen, Zysten bilden würden.