Gluteusaugmentation

Die Voraussetzungen für eine Vermeidung von Komplikationen sind das geübte operative Vorgehen mit genauer Kenntnis der Anatomie ebenso wie die Anwendung geeigneter Instrumente und Techniken. Die Wahl der intramuskulären Lage der Silikoninlays stellt unseres Erachtens einen entscheidenden Schritt Richtung Patientensicherheit und ästhetischer Optimierung der Langzeitergebnisse dar.

Im Laufe der Menschheitsgeschichte haben sich viele Wandlungen des Schönheitsempfindens ergeben. Die proportionelle Ausgewogenheit der Physis war bereits in der griechischen Antike eine führende Maßgabe in der ästhetischen Beurteilung menschlicher Körperformen.

In den letzten Jahrzehnten wurden - nicht zuletzt unter dem Einfluss entsprechender Marketingkampagnen - vor allem sehr schlanke und straffe Körperformen zum Vorbild für viele, insbesondere junge Frauen.

Ebenso wie eine wohlgeformte Brust unbestritten eine besondere Symbolik der weiblichen Identität vermittelt, genießt die wohl proportionierte Gesäßpartie einer Frau - aber auch eines Mannes - im allgemeinen eine nicht geringer einzuschätzende ästhetische Bedeutung.

Dementsprechend ergibt sich auch häufig der Wunsch nach einer Gesäßaugmentation, um individuell gegebene oder in der Folge von Gewichtsverlust  aufgetretene Defizite in dieser Hinsicht auszugleichen. Insofern werden die meisten Glutealaugmentationen unter ästhetischen Aspekten angestrebt und auch durchgeführt.

Die Geschichte der Glutealimplantate ist inzwischen mehr als 30 Jahre alt. Die Operation ist in Südamerika sehr weit verbreitet, und so verfügt man besonders in Brasilien und Mexico über die größte Erfahrung mit diesem Verfahren. In den letzten Jahren hat das Interesse für diesen Eingriff auch in den USA und  Europa zugenommen.

Indikationen

Die Indikation zur Augmentation der Glutealregion begründet sich ästhetisch sowie rekonstruktiv.

Angeborene Fehlbildungen, traumatische Weichteildefekte, nerval- oder inaktivitätsbedingte sowie kongenitale Hypoplasien ebenso wie Sekundärveränderungen bei HIV-Infektionen, Polio oder belastende konstitutionelle Veränderungen begründen die Entscheidung für den Aufbau des Gesäßes mittels Implantat.

Vorbereitung und Planung

Zur routinemäßigen Vorbereitung gehört die Einhaltung einer Nüchternheitsphase von ca. 6 Stunden. Spezielle Diäten oder abführende Maßnahmen sind ebenso wie die von einigen Operateuren empfohlene perioperative Antibiotikaprophylaxe nicht zwingend erforderlich.

Der Patient muss selbstverständlich in jedem Fall ausführlich über sämtliche Möglichkeiten und Risiken der Behandlung aufgeklärt sein. Alternativen müssen erörtert werden (Eigenfettimplantationen, Muskeltransfers etc). Bei Entscheidung für eine Glutealaugmentation sind ferner die Vor- und Nachteile einer subkutanen Implantation (Bartels 1969, Douglas 1975, Gonzalez-Ulloa 1991) gegenüber einer submuskulären Lage (Robles 1984, Gonzalez 1990)  darzulegen.

Bei der Bestimmung der ästhetischen Zielsetzung halten wir es für außerordentlich wichtig, den Patienten direkt in die Auswahl der Inlays einzubeziehen. Die angestrebte Formgebung sollte in Abstimmung mit den Vorstellungen des Patienten zu einer Harmonisierung der Proportionen zwischen Oberkörper, Hüfte und Oberschenkel führen. Wenn bei Männern zum Beispiel die Projektion fehlt, fällt die Wahl in den meisten Fällen auf runde und glatte Implantate. Bei Frauen können je nach Deformität runde oder ovale Inlays eingesetzt werden.

Im Glutealbereich, wo ausschließlich hoch kohäsives Gel Verwendung findet, sehen wir nicht die Notwendigkeit eines texturierten Implantates. Es bedarf natürlich entsprechender Erfahrung, um im jeweiligen Fall ganz individuell die geeigneten Implantatgrößen und -formen festlegen zu können. Unbedlingt zu vermeiden sind Überprojektionen, die infolge von Fehleinschätzungen der benötigten Volumina zu erheblichen operativen Schwierigkeiten, Komplikationen und ästhetisch unbefriedigenden Ergebnissen führen können.

Präoperativ (am OP-Tag) werden die wichtigen anatomischen Strukturen in verschiedenen Positionen (im Stehen und im Sitzen) aufgezeichnet und die exakte Positioneirung des Implantates festgelegt. Größe und Lage der Implantate werden auf der Haut aufgezeichnet und auf Symmetrie überprüft.

Wie so oft ist die ideale Form des Gesäßes ebenso wie die Brustform eine Frage des persönlichen ästhetischen Empfindens. Einige Patienten wünschen sich eine rundere, andere eher eine zur Seite hin auslaufende Form. Hier kann die Wahl zwischen runden oder ovalen Implantaten mit breiterer oder höherer Wölbung bzw. Projektion getroffen werden.

Operatives Vorgehen

Die Implantation zwischen dem M. gluteus maximus und M. gluteus medius - in einer anatomisch gut definierten Position (Technik nach Robles/Argentinien, modifiziert von Raul Gonzalez/Brasilien) - stellt nach unserer Ansicht das ideale und überlegene Verfahren dar.

Wir bevorzugen den Eingirff in Intubationsnarkose vorzunehmen. Hierbei kann die gewünschte muskuläre Relaxation erreicht werden, was das Lösen der Muskulatur erheblich erleichtert. Der Patient wird in Bauchlage mit leichter Flexion des Oberkörpers und Elevation des gesamten Beckens durch Unterfütterung und Unterpolsterung der Hüftregion gelagert.

Es erfolgt eine Hautdesinfektion wom Rippenbogen bis zur Mitte der Oberschenkel. Abgedeckt wird mit sterilen Tüchern unter besonderer Berücksichtigung der Analregion. Danach wird eine Tumeszenzlösung von ca. 500 ml isotonischer Kochsalzzlösung mit 30 ml Prilocain (Xylonest^® 2%) plus Adrenalin 1/200.000 über dem geplanten Zugang und insbesondere intra/intermuskulär injiziert. Die Tumeszenz hat sich bewährt und erleichtert wesentlicht die Ablösung des Gewebes sowie die Blutstillung. Die Schnittführung im Bereich der Interglutealfalte wird mit Methylenblau in ovalärer Form markiert, wom kaudalen Ende des Steißbeines bis ca. 3 Querfinger darüber. Die ovale Epithelinsel wird erhalten (Gonzales 1990). Die Präparation von Haut und Subkutis wird bis auf die Faszie mit Skalpell und Schere in einer Ausdehnung von ca. 5-6 cm vorgenommen. Wenn ausreichend Freiraum geschaffen ist, wird der M. gluteus maximus in seinen Fasern stumpf aufgetrennt. Sobald die Verschiebeschicht zwischen M. gluteus maximus und medius erreicht wird, lässt sich die Präparation wesentlich leichter durchführen. Diese von Robles 1984 beschriebene Ebene ist in vielen Fällen schwer auffindbar. Sie liegt ca. 3 cm tief und ist am feinen Fettgewebe zu erkennen. Spezialinstrumente wie die Spreizzange von Gonzales und der Brustdissektor nach Solz (Medicon @page { size: 21cm 29.7cm; margin: 2cm } P { margin-bottom: 0.21cm } -©) ermöglichen das weitere Vorgeben im Sinne einer gut kontrollierbaren und schichtgerechten Präparation. Ähnlich wie bei der axillären Brustvergrößerung wird die Implantatloge mit dem Dissektor ganz exakt in den vorangezeichneten Grenzen ausgeformt. Hier sind exakte anatomische Kenntnisse und eine versierte chirurgische Vorgehensweise unbedingte Voraussetzung. Besondere Aufmerksamkeit verlangt die Präparation nach caudal mit Respektierung der untere Grenzlinie (oberhalb des M. piriformis), um keine Dislokation des Inlays oder eine Läsion des N. ischiadicus zu verursachen.

Das Implantat wird vorsichtig in die Loge eingebracht und auf seine exakte Position überprüft. Für die Glutealaugmentation verwenden wir z.Zt. runde oder ovale Inlays der Firma Polytech-Silimed, die sich sehr stark auf diesem Sektor spezialisiert hat. Die Ausbreitung des gesamten Implantates erfolgt mit dem Brustdissektor nach Solz, da durch seine spezielle Form und Oberfläche eine Verletzung des Inlays praktisch ausgeschlossen werden kann. Ein entscheidender Schritt zur stabilen Formung der Interglutealfalte bei liegenden Implantaten besteht im Bellassen eines ovalär ausgeschnittenen medianen, deepithelisierten Areals, das als fester präsakraler Ankerpunkt für die tiefen Nähte dient. Diese Modifikation der Technik wurde erstmals von Gonzalez 1990 beschrieben und hat den großen Vorteil, eine exakte Adaptation sicherzustellen und die Bildung von Totraum oder eine Verbindung zwischen dem linken und rechten Operationsgebiet auszuschließen.

Postoperative Nachsorge

Unmittelbar im Anschluss an die Operation wird die Gesäßregion entsprechend getaped und ein festsitzendes Mieder angelegt. Wir empfehlen diese Miederhose ca. 4 Wochen Tag und Nacht zu tragen. Bettruhe sollte mindestens für die ersten 24 Stunden in Bauchlage eingehalten werden. Während dieser Zeit ist eine Bewegung der Beine mit An- und Entspannung zur Thromboseprophylaxe sehr Nützlich. Ab dem zweiten Tag erfolgt die Mobilisation.

Die Intrakutannaht belassen wir für 4 Wochen, um eine ausreichende Konsolidierung der in der Regel sehr unauffälligen und feinen Narben zu gewährleisten. Frühestens 3 Wochen postoperativ können nach Absprache mit dem Operateur gewisse sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden.

Risiken und Komplikationen

Unmittelbar postoperative Komplikationen sind sehr selten und betreffen wie bei jeder Operation das Risiko der Thrombose, Embolie, Infektion, Wundheilungsstörung, Assymetrie etc. Spätkomplikationen sind möglich und können auch erst nach Jahren beobachtet werden. Dazu zählen hypertrophe keloidartige Narben, Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus (Hidalgo 1998), Kapselfibrose, Rupturen und Extrusion des Inlays. Ein Auslaufen der Implantate wird durch das besonders kohäsive Gel der Glutealimplantate auch bei Belastung weitgehend vermieden. Durch die intramuskuläre Lage ist das Inlay ausreichend überdeckt, so dass ein sich Abzeichnen der Ränder im Rahmen einer möglichen kontrakten Kapselfibrose nur selten zu beobachten ist. Wichtig ist schließlich auch die Information an den Patienten, dass intramuskuläre Injektionen im Glutelbereich nicht mehr durchgeführt werden sollten, um Mikroperforationen der Inlays zu vermeiden.

Fazit

Die im südamerikanischen Raum gewonnenen Erfahrungen und technischen Weiterentwicklungen bereichern unser plastisch-chirurgisches Spektrum. Bei sorgfältiger Indikationsstellung und fachgerechter Durchführung können wir damit unseren Patienten für den Bereich der Gesäßpartie maßgerechte Lösungsvorschläge zur individuellen Formgebung anbieten.