Methode und Wirkungsweise der Genioplastik
Bedeutung der Genioplastik für die Gesichtsbalance
Chirurgische Neupositionierungen des Kinns, Konturveränderungen oder Proportionsveränderungen können eine große positive Veränderung in der ästhetischen Gesichtsbalance bewirken. Die Bedeutung gerade des Kinnbereichs für ein ausgeglichenes Gesichtsprofil ist den meisten Patienten nicht bewusst. Viele Patienten mit dem Wunsch nach einer Nasenkorrektur-Operation benötigen oft auch eine Kinnkorrektur-Operation, um ein ausbalanciertes Gesichtsprofil zu erreichen.
Als plastischer Chirurg erlebt man überdurchschnittlich oft bei Patienten, die sich einer Genioplastik unterzogen haben, dass sich gerade diese Patienten schon nach wenigen Wochen oder Monaten sozial positiv verändert haben. Sie haben ein höheres Selbstwertgefühl und treten auch selbstbewusster auf. Das betrifft nicht nur Körperhaltung und Körpersprache, sondern reicht über die Kommunikation bis hin zur Kleidung.
Ossäre versus alloplastische Methoden
Die ossäre Genioplastik (also die Gestaltung des Kinn-Knochens) kann kraftvolle Veränderungen in der Gesichtsharmonie erwirken. Man kann damit sowohl die horizontale Kinnprojektion als auch die vertikale Kinnlänge verlängern oder verkürzen. Außerdem lassen sich mit ihr Asymmetrien korrigieren. Sie ist also die umfassende Methode für jede Korrektur des Kinns.
Für eine Vergrößerung des Kinns (Kinnaugmentation) bevorzugen die meisten plastischen Chirurgen jedoch statt eines Eingriffs in den Knochen die Verwendung alloplastischer (körperfremder) Materialien. Diese Kunststoffe, wie z.B. Hartsilikon, Weichsilikon, Gore-Tex, Medpor, Polypropylene, Proplast und Hydroxyapatite, sind einfach zu implantieren: Das Implantat wird eingeführt entweder über einen äußeren Zugang mittels eines Schnittes unterhalb des Kinns oder durch einen intraoralen Zugang unterhalb der unteren Zahnreihe nahe des Sulcus. Dort wird sub- oder epiperiostal (unterhalb oder oberhalb der Knochenhaut) eine Tasche freipräpariert, die gerade so groß ist, dass sie das Implantat beherbergen kann.
Plastische Chirurgen mit einer kieferchirurgischen oder kraniofazialen (den Gesichtsschädel betreffenden) chirurgischen Ausbildung bevorzugen jedoch die ossäre Methode, nämlich eine Kinnverschiebeplastik mittels Osteotomie (Knochendurchtrennung). Diese Methode ist effektiver, um die Weichteilmantelkontur zu beeinflussen, sie ist umfassender bezüglich des Gestaltungsspielraums und und gewährleistet vor allem ein dauerhaftes, natürlicheres ästhetisches Ergebnis.
Im Gegensatz zum Osteotomie-Verfahren, wo der zertrennte Knochen verschoben und wieder fixiert wird, können alloplastische Materialien auch nach Jahren noch dislozieren (wandern), sich verformen und perforieren (aus dem Gewebe nach außen drängen). Alloplastische Materialien können im Laufe der Zeit den Knochen erodieren (teilweise auflösen), so dass der Effekt der Operation verloren geht. Außerdem besteht die Gefahr von Protheseninfekten, Abstoßung und Kapselbildung. Diese Risiken trägt eine Osteotomie mit anschließender Fixierung nicht. Osteotomien sind langlebiger und erzielen ein ästhetisch besseres Ergebnis. Zudem kann mit alloplastischen Materialien der Weichteilmantel des Kinns lediglich nach vorne (anterior) verlagert werden. Beim Osteotomie- Verfahren kann das Kinn dagegen vielfach verlagert werden, nämlich horizontal nach vorne oder hinten (anterior oder posterior) und gleichzeitig vertikal nach oben oder unten (superior oder inferior). Es können hierbei also Asymmetrien jeder Art korrigiert werden, auch vertikale, was bei der alloplastischen Methode nicht möglich ist.
Das Osteotomie-Verfahren ist daher gegenüber dem Einsetzen von Fremdmaterialien eindeutig vorzuziehen.
Genioplastik durch Osteotomie
Die Methode der Wahl ist die horizontale Durchtrennung des Unterkiefers. Damit kann man eine Verschiebung von 10 bis 12 mm erreichen und manchmal mehr, je nach Knochendicke und Knochenkontur. Diese Operation kann alleine durchgeführt oder mit anderen Gesichtskorrekturen verbunden werden, wie z.B. an Nase, Ober- und Unterkiefer. Oft ist eine Kombination dieser Eingriffe angebracht, um ein gut balanciertes, ästhetisches Gesichtsprofil und damit eine ansprechende Gesichtsharmonie zu erreichen. Die Operation kann unter Lokalanästhesie oder Vollnarkose, ambulant oder stationär durchgeführt werden.
Um ein blutarmes Operationsfeld zu erhalten, wird das Areal mit 3-4 ml Xylocain (1 %) plus Adrenalin (1 : 200.000) unterspritzt. Dann erfolgt eine intraorale Mukosa-Inzision (Einschnitt in die Schleimhaut) nahe des Sulcus (Furche) auf der Oral-Seite zwischen den Eckzähnen (Dentes canini) bis zum Knochen (Abb. 1). Der Schnitt wird nicht direkt im Sulcus angesetzt, damit sich keine Essensreste in der frischen Narbe sammeln. Die Weichteile werden unterhalb des Periosts (Knochenhaut) mit einem Elevatorium vom Knochen freipräpariert (Abb. 2). Das gesamte Kinn wird freigelegt bis ca. 5 mm oberhalb der geplanten Osteotomie-Linie. Vorsichtig wird der mandibulare Nervenast des nervus infraorbitale identifiziert und freigelegt, der meistens ca. 8–15 mm oberhalb der Unterkieferkante in Höhe des vorderen Prämolars (Backenzahns) zu finden ist (Abb. 2).
Die Osteotomie erfolgt mindestens 5 mm unterhalb des Ausganges des mandibularen Astes, da der nervus mandibularis intraossär eine Schleife nach unten bildet in Richtung Unterkieferwinkel parallel zur Zahnreihe. Großzügige Präparation des Unterkiefers erleichtert die Operation. Es ist wichtig wegen der Symmetrie, dass die Osteotomie-Linie exakt horizontal ist. Es ist daher hilfreich, die Osteotomie-Linie vorher zu markieren, entweder mit der Säge oder mit einem Methylenblaustift. Außerdem sollte man vor Durchführung der Osteotomie auch die vertikale Linie der Kinnmitte markieren. Die Osteotomie wird mittels einer motorbetriebenen Reziprokalsäge und einer oszillierenden Säge durchgeführt. Es muss darauf geachtet werden, dass beide mandibularen Kortexe durchtrennt werden, also sowohl der wangenseitige als auch der zungenseitige.
Um eine vertikale Veränderung der Kinnposition zu erreichen, also eine Verlagerung des Kinns nach inferior oder superior (unten oder oben), muss die Osteotomie-Linie beim Durchtrennen von anterior nach posterior (von vorne nach hinten) entweder horizontal verlaufen oder in verschiedenen Winkeln nach unten (Abb. 3). Eine horizontale Linie verlagert das Kinn nach unten (Abb. 3a). Eine leicht nach unten laufende Linie ist für die vertikale Ausrichtung des Kinns neutral (Abb. 3b). Um das Kinn vertikal zu verkürzen, also nach oben zu verlagern, muss die Osteotomie-Linie je nach gewünschtem Ergebnis stärker oder weniger stark nach unten verlaufen (Abb. 3c).
Die Weichteile bleiben am Unterkiefer verbunden, damit eine gute Blutversorgung des Kinns erhalten bleibt. Nach der Osteotomie kann das Kinnsegment exakt in die gewünschte Position verlegt werden (Abb. 4a, 4b). Wenn eine besonders massive Kinnverschiebung nach anterior oder inferior (vorne oder unten) erfolgen soll, muss das Kinn auf zwei Ebenen durchtrennt werden (Abb. 5). Es können auch körpereigene Knochen interponiert werden, z.B. vom Beckenkamm.
Das Kinnsegment wird nun mittels Osteosynthese- Material, 2 mm-Schrauben und Miniplatten (z.B. aus Titan) fixiert (Abb. 5 und 6). Von Drahtfixierungen wird abgeraten, da durch die Weichteil-Biodynamik die versetzten Knochenstücke mehr oder weniger wieder zurück verlagert werden. Dies wurde durch viele Tierversuche in kraniofazial-experimentalen Untersuchungen belegt. Nach Überzeugung des Autors ist dies auch der Fall bei resorbierbarem Osteosynthese-Material, weshalb davon ebenfalls abzuraten ist.
Wundverschluss erfolgt zweischichtig im muskulären und mukösen Bereich mittels resorbierbaren Nahtmaterials. Das resorbierbare Nahtmaterial muss nicht entfernt werden. Sollte es jedoch stören, kann es nach 8 Tagen entfernt werden. Anschließend wird ein Tapeverband angelegt. Dieser wird wenige Tage belassen. Da es sich beim Kinn um einen nicht statisch belasteten Flachknochen handelt, muss auch das Osteosynthese-Material nicht entfernt werden. Postoperativ treten vorübergehend Schwellung, Schmerzen und eine Sensibilitätsminderung des Lippen- und Unterkieferbereiches ein.
Risiken
Bei einer ästhetischen Operation gibt es keine Erfolgsgarantie. Ein angestrebtes ästhetisches Ergebnis kann nicht garantiert werden. Die Risiken einer Kinnplastik im Wege der Osteotomie sind:
- Blutung
- Infektion
- Pseudarthrose (kein Zusammenwachsen der Knochen)
- Asymmetrie
- Nichterreichen des erhofften ästhetischen Ergebnisses
- Notwendigkeit von Nachoperationen
- Sensibilitätsminderung (vorübergehend oder permanent)
- Sensibilitätsverlust (vorübergehend oder permanent)
- Wundheilverzögerung
Die Abbildungen 7 bis 9 zeigen Patienten mit osteotomischer Kinnkorrektur präoperativ und postoperativ.
