Höckernase: Wie sicher Markel entfernen lässt
Von unten betrachtet ist die Nase ein Dreieck. Bei der Abtragung des Höckers wird die Spitze des Dreiecks entfernt, es entsteht also ein Plateau, und aus dem Dreieck wird ein Trapez. Damit aus dem Trapez wieder ein Dreieck wird, müssen die Nasenwände gebrochen werden, um sie zueinander schieben zu können und das nunmehr kleinere Nasendreieck zu bilden. Weist der Höcker eine gewisse Größe auf, also wenn gewissermaßen „eher mehr“ abgetragen werden muss, wird der innere Nasenraum eröffnet und es entsteht eine Situation, die man im Fachjargon „offenes Dach“ (Open roof) nennt.
Sind Sie mit Ihrer Nase unzufrieden? Sehen Sie sich die wichtigsten Nasendeformitäten an.
In diesem Zusammenhang ist es besonders wichtig zu wissen, dass durch die Bildung des Open roof die Aufhängung der inneren Weichteile (ähnlich einemZelt) verloren geht.Durch das Zueinanderschieben der Nasenwände entsteht ein neuer Fixationspunkt für den inneren Weichteilmantel der Nase, dessen Stabilität vonder Länge der knöchernen Nasenwände abhängt. Beträgt der Anteil der knöchernen Nasenwand weniger als die Hälfte der Nasenlänge, besteht die Gefahr, dass nach Jahren Narbenzüge am Übergang Knorpel-Knochen einen Kollaps des mittleren Nasendrittels bewirken (collaps of the middle vault).Dieser Kollaps manifestiert sich durch eine deutliche Kantenbildung in Form eines „umgedrehten V“ (Inverted-V-Deformity) am Nasenrücken.
Diese für den Leser zu ausführlich anmutende Erklärung eines technischen Details kann jedoch nicht deutlich genug beschrieben werden: Diese Kante am Nasenrücken ist keineswegs nur für das Expertenauge erkennbar, sondern vielmehr genau das Merkmal, durch welches man eine operierte Nase sozusagen „zehn Meter gegen den Wind“ erkennt! Zur Vorbeugung dieser Langzeitkomplikationen müssen im gegebenen Fall zwei Knorpelspangen zwischen die Nasenwände eingebracht werden (sog. „Spread grafts“, Spreitztransplantate), an welche die Nasenscheidewand und die Nasenschleimhaut genäht werden. Auf diese Weise hängt man die Weichteile neu auf und verhindert weitgehend die eben beschriebene, wirklich unschöne und auch stigmatisierende Langzeitveränderungen. Das Einbringen von Spread grafts kann nicht nur vorbeugend durchgeführt werden, diese Maßnahme kann auch sekundär zur Korrektur einer bereits erworbenen Inverted-V-Deformität angewendet werden.
Operation
Aus den oben beschriebene Gründen muss bei der Abtragung des Höckers darauf geachtet werden, keinesfalls zu viel zu entfernen. Die Abtragung kann bei wenig ausgeprägten Fällen mit einer Feile erfolgen, was zudem den Vorteil hat, dass die Abtragungsmenge genau dosiert werden kann. Größere Höcker werden mit einem Meißel abgetragen. Bei diesem Manöver ist große Erfahrung notwendig, weil der Meißel unbedingt genau horizontal gehalten werden muss und weil die Führungsebene keinesfalls tiefer als die Nasenwurzel (Nasion) liegen darf. Daraus geht hervor, dass der Handhaltung des Operateurs bei diesem Manöver enorme Bedeutung zukommt. Bereits geringste Abweichungen von der Ideallinie können ungleich hohe Nasenwände und ungewollte Nasenrückenverläufe (zu viel oder zu wenig abgetragen) nach sich ziehen. Ich verwende daher ein Produkt von Dr. Aiach, das diesem Umstand Rechnung trägt und mit einem externen Dorn sowie einer flügel-artigen Verbreitung an einem Ende versehen ist. Auf diese Weise kann sowohl die Richtungsebene der Schlagrichtung als auch die horizontale Haltung der Meißelebene genauestens kotrolliert werden.Nach Abtragung des Nasenhöckers erfolgt die Fraktur (das Brechen) der Nasenwände. Es gibt auch für diesen Schritt verschiedene Meißel. Die meisten Kollegen verwenden einen schwalbenschwanzartig geschlitzten Meißel mit einem Führungszapfen. Dieses Produkt lässt sich in die Nasenwand regelrecht einhängen, und die Handhabung ist daher leicht, der Meißel kann nicht abgleiten. Meiner Ansicht nach hat dieses Produkt den entscheidenden Nachteil, dass entlang der Bruchlinie eine Leiste stehen bleibt, die von außen oft tastbar ist und störend sein kann. Grund dafür ist die Konfiguration der Meißelspitze, die wegen des Führungszapfens etwa 1 mm über dem Grund liegt und daher diese Leiste hinterlässt.
Ich verwende deswegen wie Dr. Tzur und Dr. Tardy einen ganz einfachen, kleinen, geraden, zarten Meißel von 2 – 3 mm Breite, der sich scharf entlang des Bodens führen lässt und wunderbar flache, nicht hervorstehende Bruchstellen ermöglicht. Außerdem kann dieses Instrument vor jedem Einsatz mit einem sterilen Schleifstein geschärft werden, damit der Meißel die knöcherne Nasenwand wie „Butter“ durchdringen kann, ein Manöver, das mit den anderen Meißel nicht möglich ist.
Natürlich ist die Handhabung dieses Instruments viel schwieriger, weil es bei jedem Hammerschlag abrutschen kann und deswegen durch Abstützen mitdem Daumen durch die Haut hindurch exakt geführt werden muss. Die beschriebenen Vorteile überwiegen aber allemal die größere Mühe.Der letzte Schritt, also das Brechen der Nasenwand im Bereich der Nasenwurzel, geschieht idealerweise an einer präzise definierten Soll-Bruchstelle (das wird durch „Fading“, dem Zusammenführen der mittleren und seitlichen Bruchlinien erreicht). Auf diese Weise kann das Ausmaß der üblicherweise nach einer Nasenoperation auftretenden, oft tagelang andauernden Schwellung der Augen deutlich herabgesetzt werden, weil unkontrollierte, nicht gewünschte und stark blutende Bruchlinien verhindert werden.
Verwendete Technik: geschlossene Technik
Komplikationen - Hinweise
Die Höckerabtragung und die dabei fast immer notwendige Fraktur der Nasenwände stellen ein besonders heikles operatives Manöver dar, bei welchemmehrere Aspekte misslingen können.
1. Es wird zu viel oder zu wenig Höcker abgetragen.
2. Die Abtragungsebene des Höckers ist schief.
3. Das Zusammenschieben der seitlichen Nasenwändeerfolgt nicht in ausreichendem Maß, und es verbleibt ein sichtbares Plateau am Nasenrücken.
4. Das Zusammenschieben der seitlichen Nasenwände erfolgt zu stark, und es entsteht ein schmaler Grat (kantiger Nasenrücken).
5. Die Nasenwände werden nicht in eine symmetrische Position gebracht und heilen schief ein.
6. Inverted-V-Deformity: Am Übergang Knochen / Knorpel ist eine deutliche Eindellung sichtbar, die wie ein umgekehrtes V aussieht. Der Höcker war groß, die Nasenwände kurz, und es wurden keine Spreader grafts eingebracht.
7. Kantige, wallartig aufgeworfene Bruchlinien. Diese Komplikation kommt dann vor, wenn die Durchtrennung des Nasenbeins nicht mit einem gut geschärften Instrument erfolgte und es aufgrund des verstärkten Traumas zu einer übermäßigen Kallusbildung kommt.
8. Übermäßige Knochenneubildung (periostale Reaktion): Selten kann es nach regelhafter Fraktur des Nasenbeins zu einer überschießenden Knochenneubildung kommen, sie imponiert als Verbreiterung der Nase und kann eine Korrektur notwendig machen. Eine vorübergehende Verbreiterung entsteht relativ häufig, vergeht aber zumeist innerhalb von sechs bis neun Monaten.
9. Verschlechterung der Atmung. Wenn die Nasenpyramide stark verkleinert wird, kann dies trotz regulärer Verhältnisse für den/die Patienten/in zu einer Verschlechterung der Atmung führen.All diese Komplikationen können im Regelfall korrigiert werden, es ist jedoch eine weitere Operation notwendig und die Korrektur bedarf großer nasenchirurgischer Erfahrung.
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