Brustverkleinerung von 95H bei 70kg - Ablehnung der Krankenkasse

Edel

17.01.2017 · letzte Antwort: 31.01.2017

Hallo, ich würde mich über Antworten und Meinungen zu meinem Bericht freuen.

Meine Tochter Marie, (17 Jahre alt) leidet sehr unter ihrer zu großen und schweren Brust. Bei 70 Kilo Körpergewicht, trägt sie einen BH in der Größe: 95 H. Die einen Brust wiegt 1,1 und die andere 1,3 Kilo. Es liegt also auch eine Asymmetrie vor. Die Brüste hängen weit und schwer über den Magen bis knapp oberhalb des Bauchnabel's. Körperliche und psychische Symptome sind: Ständige Nacken- und Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit, mittlerweile auch Haltungsschäden, sowie recht starke Komplexe. Marie hatte schon mit 11 Jahren eine recht große Brust, weswegen sie oft gehänselt, gar gemobbt wurde. Als die Brust noch größer und schwerer wurde, die Schmerzen hinzu kamen, führten wir einige Gespräche, was eine Linderung verschaffen könnte, denn ein guter BH (der bei uns in der Stadt, gar im Internet nur schwer zu finden ist) reicht nicht aus. Somit kamen wir auf eine Brustverkleinerung. Es ist der Wunsch meiner Tochter, den ich wegen den "Nebenwirkungen" befürworte! Marie hat sich bei 3 Ärzten Rat geholt. Einmal bei ihrem Gynäkologen, bei einem plastischen Chirurg, der die OP auch durchführen würde und bei dem Psychologen. Diese 3 Ärzte bestätigten in Berichten (Gutachten), dass eine Brustverkleinerung unumgänglich sei und nur diese eine Linderung bringen würde. Vor allem könnte man auch somit weitere Haltungsschäden vorbeugen.

Wir haben einen Antrag, mit den 3 Berichten bei unserer Krankenkasse für eine Mammareduktionsplastik abgegeben. Dieser wurde ohne meine Tochter gesehen zu haben abgelehnt. Wir haben dann sofort Widerspruch eingelegt, das war am 6. Oktober 2016 Am 18. November wurde Marie zum sozialmedizinischen Dienst für eine Untersuchung eingeladen. Diese Untersuchung wurde gemacht und meine Tochter musste sich u.a. anhören, dass Rückenschmerzen nicht von einer zu großen Brust kommen können. -Um ehrlich zu sein, konnte ich über diese Aussage nur den Kopf schütteln!- Es wurde über die komplette Familie Fragen gestellt, sowie über andere Dinge, die nichts mit Schmerzen und Komplexen zu tun hat. Aber nun gut, das ist wohl so.. Es hieß, es dauere etwa 1-2 Wochen, bis ein Bescheid käme. Am 28. November rief meine Tochter bei der KK an und man sagte ihr, dass der Widerspruch abgelehnt wurde. Das sei zwar noch nicht offiziell, aber er könnte ihr schon mal das, was im "Computer vermerkt" ist ausdrucken und per Post zusenden. Am 30. November kam dann die Post, mit einer erneuten Ablehnung. Wie erwähnt, nichts offizielles. Es stand auch nicht -Widerspruchsbescheid-, sondern Widerspruchsverfahren für Frau Marie ... als Überschrift.

Der offizielle Widerspruchsbescheid kam am 3. Januar 2017.

Liegt das alles in den für die Krankenkasse vorgegebenen Fristen?

Ich will noch erwähnen, dass meine Tochter schon von Kind ab unter einer sozialen Phobie leidet und diesbezüglich bei einer Kinder- und Jugendpsychologin in einer Therapie ist. Diese Therapie hat absolut nichts mit ihrer großen Brust zu tun. Vor kurzem, war sie bei einem Psychiater WEGEN ihrer großen Brust. Die Hemmungen und Komplexe, haben ihres dazu getan, dass Marie im Sommer kaum das Haus verlässt und die permanenten Schlafstörungen diesbezüglich, machen Marie komplett "lahm". Ich überlege, wie ich es anders ausdrücken könnte.. Sie wurde sehr lustlos. Der Psychiater verschrieb ihr leichte Schlaftabletten, die absolut nicht abhängig machen, damit sie mal abschalten und schlafen kann (jedoch auch ohne Erfolg). Dieser schrieb unter anderem den Bericht, der die Brustverkleinerung befürwortet.

Das schreibe ich Ihnen nur, weil die Krankenkasse sehr heftig auf der Psyche meiner Tochter rumreitet und meine Tochter sehr sehr traurig damit gemacht hat. Denn in dem Bericht steht immer wieder, der psychisch kranke Patient, die psychisch kranke Patientin.. Das psychatrische Krankheitsbild würde im Vordergrund stehen und deswegen sei eine OP nicht empfohlen.

Da wir nicht mehr weiter wissen und definitiv keine Besserung in Sicht ist, habe heute beim Sozialgericht gegen die Krankenkasse eine Klage eingereicht. Ich weiß nicht ob es etwas bringt, aber täglich sein Kind zu sehen, dass extrem unter ihrer großen Brust leidet und das mit Schmerzen, ist ein Versuch wert. Und laut Paragraph 39, 27 Abs.1 Nr.5 fünftes Buch Sozialgesetzbuch, haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Laut Krankenkasse hat Marie keinen Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung zulasten der gesetzlichen Krankenkasse, weil keine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne vorliegt. Voraussetzung hierfür ist eine Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit. Körperliche Mängel erfüllen diesen Tatbestand dann, wenn ein krankhafter organischer Befund vorliegt.

Zu der Frage, ob im vorliegenden Fall eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne vorliegt, hat sich der Sozialmedizinische Dienst nach körperliche Untersuchung in seinem Gutachten wie folgt geäußert:

Zusammenfassend liegt bei Frau ... zwar eine Mammahypertrophie beidseits vor, sie zeigt unter der Brust jedoch keine therapierefraktären Hautveränderungen. Der Befund ist in bekleideten Zustand nicht augenfällig, so dass kein entstellendes Zustandsbild vorliegt und auch kein regelwidriger Zustand, der die Körperfunktion beeinträchtigt. Insofern kann die Kostenübernahme für die geplante Mammareduktionsplastik bei im Vordergrund stehendem psychiatrischen Krankheitsbild nicht empfohlen werden.

Die Arztberichte, wie das Gutachten, hat hier keinerlei Wirkung gezeigt. Auch die Schmerzen und alles was meine Tochter äußerte, wurde anscheinend nicht wahrgenommen.

Jetzt versuche ich in Erfahrung zu bringen ob die Frist des offiziellen Widerspruchsbescheid überschritten ist und hoffe parallel dazu, dass die Klage beim Sozialgericht ist für Gerechtigkeit sorgt.

Liebe Grüße an alle Leidensgenossinen