Hallo, Ich habe eine tubuläre brust und möchte diese nun operieren lassen. Ich war bereits bei einigen Ärzten, allerdings wirkte vieles für mich kurios. Nun möchte ich zunächst einen Antrag Aug Kostenübernahme bei der Krankenkassen einreichen. Allerdings bekam ich heute von meinem PC die Information, dass bei einer Übernahme der Kasse, ein Selbstkostenanteil von min. Der Hälfte der op kosten. Meine Frage nun, ist das normal? Es wird meine erste op und die Anmeldung des PC(sie meint sie weiß nicht was auf dem Kostenvoranschlag steht als auch die krankenkasse konnten mir hierzu nicht weiterhelfen.
Hallo Maria, die Rekonstruktion einer angeborenen Fehlbildung, und dazu gehört auch eine ausgeprägte tubuläre Dysplasie der weiblichen Brust, ist eine Leistungspflicht der Krankenkassen. Wenn sie gesetzlich versichert sind, dann benötigen Sie einen plastischen Chirurgen mit einer Kassenzulassung oder eine entsprechende Abteilung in einem Krankenhaus. Es wird dann für sie ein Attest mit dem Behandlungskonzept erstellt und bei ihrer Kasse eingereicht. Bei einer Kostenübernahme erfolgt dann die OP, die Abrechnung nach DRG und sie müssen nichts dazubezahlen. Allerdings können sie ihren Operateur dann nicht selbst auswählen.
Wenn sie privat versichert sind können sie überall hingehen und der Ablauf bleibt gleich allerdings ist es sinnvoll auch noch einen Kostenvoranschlag mit einzureichen um späteren Ärger zu vermeiden.
Für Rückfragen, auch bezüglich geeigneter Krankenhäuser, stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Beste Grüße aus Hamburg
Ch.Kerpen
Hallo
Dr. Panzer hat die Problematik bestens erklärt. Wir haben eine stationäre Abteilung für DRG Abrechnungen, so dass wir ihr Krankheitsbild stationär abrechnen könnten, wenn Sie eine Kassenzusage bekämen.
mfg
Dr von Finckenstein,
Starnberg.
Den Ausführungen bzw. Erklärungen des Kollegen Dr. Kerpen ist Nichts hinzuzufügen, Maria.
Beste Grüße aus Frankfurt,
Dr. med. Paul J. Edelmann.
Noch einige Anmerkungen:
1. In Berlin/ Brandenburg gibt es wenig Chancen auf Kostenübernahme. Versuchen Sie es, aber seien Sie nicht zu sehr enttäuscht bei einer Ablehnung.
2. Ziehen Sie bei der Korrektur die Variante mit Eigenfett in Erwägung - die Ergebnisse sind natürlicher und verursachen weniger Komplikationen.
3. Die anderen Fragen hat Dr. Panzer sehr ausführlich beantwortet.
Viele grüße,
Dr. Klaus Ueberreiter
Hallo,
tubuläre Brüste gelten als angeborene Fehlbildungen. Allerdings nicht immer in den Augen der Kassen. Hierüber entscheiden Ärzte des MdK, die allerdings zumeist nicht mit allergrößtem Fachwissen in der Plastischen Chirurgie belastet sind und dem Sparauftrag der Kassen dienen.
Dennoch: Wenn eine wertige tubuläre Brust vorliegt, stellt ein Plastischer Chirurg mit Kassenzulassung einen entsprechen Kostenübernahmeantrag. Die Kassen lassen dies von deren MdK prüfen (erste Absage meist nur durch Sachbearbeiter - dann direkt Widerspruch einlegen). Manchmal übernehmen die Kassen z.B nur die OP einer Seite, nur eine Straffung, keinen Aufbau usw. Dann kommen evtl auf Sie zusätzliche Kosten zu, wenn der gesamte vorgesehene Behandlungsplan realisiert werden soll.
Beste Grüße
Dr Sixtus Allert
Hallo Maria,
die Kostenübernahme der Korrektur einer tubulären Brust wird nach einem höchstrichterlichen Urteil des Bundessozialgerichts wahrscheinlich abgelehnt werden. Hierzu verweise ich gerne auf eine Ausführung die Sie auf der Homepage der DGPRAEC finden:
"Berlin – Das Bundessozialgericht (BSG) hat eine höchstrichterliche Entscheidung zu der Therapie von angeborenen Brustfehlbildungen vorgelegt (B 1 KR 35/15 R). Bislang wurden etwa kaum vorhandene Brüste in aller Regel als medizinische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung korrigiert. Das BSG-Urteil bestätigte nun aber die Ansicht der Versicherung, dass die Fehlbildungen ein ästhetisches Problem seien – zum Nachteil der Betroffenen.
Im vorliegenden Fall hatte eine junge Frau mit einer genetischen Erkrankung, die zu einem vollständigen Fehlen der Brust geführt hat, den Brustaufbau durch Silikonimplantat beantragt. Da sie über kein Drüsengewebe verfügte, war ihre Stillfähigkeit beeinträchtigt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hatte eine Kostenübernahme abgelehnt, da er eine rein „kosmetische Indikation“ sah. Die Patientin klagte daraufhin vor dem Sozialgericht und erhielt Recht. Das Gericht sah nachvollziehbar eine schwere Beeinträchtigung durch das vollständige Fehlen des geschlechtstypischen Erscheinungsbildes einer Frau und somit eine behandlungsbedürftige Erkrankung.
Die Krankenversicherung ging hierauf allerdings in Revision und erhielt Recht. In der Begründung wurde
Guten Morgen Maria,
die Sache ist eigentlich relativ einfach.
Die Kasse übernimmt nur Kosten für medizinisch notwendige Therapien.
Also ist der erste Schritt sich selbst die Frage zu stellen:
Ist die Operation wirklich notwendig? Psychische Beschwerden zählen nicht.
Wenn es also wirklich einen handfesten Grund geben sollte, dass die tubuläre Brust wirklich operiert werden muss, dann muss die Kasse die Kosten dafür übernehmen, allerdings nur in Krankenhäusern mit welchen ein Vertrag nach dem Sozialgesetzbuch besteht.
(Alternativ ambulant bei Operateuren mit Kassenzulassung. Ambulant ist aber meist nicht vertretbar... Somit fällt dies aus. Bei der Vergütung von vermuteten 400€ wird sich auch niemand finden.)
Bleibt stationär in einem Vertragskrankenhaus. Die Vergütung ist gesetzlich geregelt nach dem Fallpauschalengesetz und für Privat und GKV gleich.
Dafür braucht es auch keines Kostenvoranschlags. Wahlmöglichkeit besteht nur zwischen den einzelnen zugelassenen Krankenhäusern.
Besteht also keine medizinische Indikation, oder möchte man bei dem PC seines Vertrauens muss man selber zahlen. Einige Kassen gewähren auch Antrag im Rahmen einer Einzelfallentscheidung einen kleinen Zuschuss. Dafür braucht es aber eines mutigen Sachbearbeiters. Somit meist Hoffnungslos.
Viel Glück trotzdem
Dr.med. Daniel Panzer
Privatklinik Schloßstrasse.
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